Primer açı kapanması glokomu (PAKG), bazı coğrafi bölgelerde daha sık görülmekte olup, glokoma bağlı körlüklerin önemli bir kısmından sorumludur. Ülkemizde de glokom kliniklerinin önemli bir bölümünü bu hastalar oluşturmaktadır. Erken tanı konarak tedavi uygulanmadığında görsel prognozu oldukça kötüdür. Bu bakımdan da toplum sağlığı açısından erken teşhis, tedavi ve sonrasında takip büyük önem taşımaktadır.
Bu sunumda PAKG güncel bilgiler ışığında patofizyolojisi, tanı özellikleri, risk faktörleri ve kliniği açısından etraflıca incelenecektir.
GİRİŞ
Glokom tüm dünyada ikinci en sıklıkta körlük nedeni olup,
60 milyon kadar insanı etkilediği tahmin edilmektedir. Açı
kapanması glokomu (AKG) ise, bazı coğrafik bölgelerde
(özellikle Asya) glokoma bağlı körlüklerin önemli bir kısmından
sorumludur. Glokom tipleri içerisinde AKG?nun
oranı yaklaşık %26 olmakla birlikte, yarısına yakınında
körlüğe kadar uzanan kötü görsel prognoz söz konusudur.
Açı kapanması (AK), ön kamara açısının appozisyonel veya sineşial olarak kapanması sonucunda aköz dışa akımının engellenmesiyle ortaya çıkan klinik bir tablodur.[1,2]
PATOFİZYOLOJİ, SINIFLAMA VE RİSK
FAKTÖRLERİ
Patofizyolojide AK tablosu primer (sıklıkla pupiller blok)
veya sekonder olarak irisde ?itme? (yer kaplayan lezyonlar, göz içi tamponadlar) ya da ?çekme? (membran kontraksiyonu,
inflamatuar durumlar, gelişimsel patolojiler) mekanizmaları
ile gelişir.[3] Primer açı kapanmasında (PAK), iris
(pupiller blok, açıda yığılma), siliyer cisim (plato iris), lens
(fakomorfik komponent) ve koroidin (ekspansiyon) önemli
etkileri söz konusudur. Klinik prezantasyon akut, subakut
veya kronik AKG şeklindedir. Klinikte en sık görülen
durum primer açı kapanması?ında görüldüğü üzere pupiller
bloktur.[5,6] Ön ve arka kamara arasında normalde 0.23
mmHg oranında bir basınç farkı olup, bu fark aközün arka
kamaradan ön kamaraya geçişine olanak verir. Ancak herhangi
bir nedenle arka kamarada basınç artarsa, iris öne
doğru hareket ederek konveks bir hal alır (iris bombe) ve
periferik iris ile trabeküler ağ arasında apozisyonel bir temas
(iridotrabeküler temas: İTT) meydana gelir. Bu durum
aköz drenaj yolunu tıkayarak göz içi basıncı (GİB) artışına
neden olurken, olayın devamı periferik ön sineşilerin (PÖS)
gelişimi ile sonuçlanır.[3] Özellikle gençlerdeki AK?ında bir
başka önemli klinik tablo şüphesiz plato irisdir. Bu tabloda
iris planı düzdür ve ön kamara derinliği azalmamıştır. İndentasyon
gonyoskopisinde irisin geriye doğru hareketine
öne doğru yerleşimli siliyer cismin izin vermemesi, oldukça
tipik plato görünümünün izlenmesine yol açar.[1]
PAK, anlaşılma kolaylığı açısından 3 klinik tablo şeklinde klasifiye edilmiştir. Bunlar:
1- Primer açı kapanması şüphesi (PAKŞ), sadece 180° ve
üzerinde ITT vardır.
2- Primer açı kapanması (PAK), ITT ile birlikte GİB yüksekliği
ve PÖS gelişimi izlenir.
3- Primer açı kapanması glokomu (PAKG), bu bulgulara
ilaveten optik sinir hasarı ve görme alanı defektlerinin
gelişimi ile glokomun yerleştiği klinik tabloyu tarifler.
Yapılan çalışmalarda AK?nın etyopatogenezinde oküler yapıların
(iris, lens, siliyer cisim, koroid) hacim ve/veya pozisyonlarında
anormal anatomik yapı ve ilişkilerin rolü olduğu
tespit edilmiştir.[5] İrisin konfigürasyonu, açıya olan insersiyon
yüksekliği ve kalınlığı, lensin kalınlığı ve öne pozisyonu,
siliyer cismin büyüklüğü ve öne rotasyonu, koroidin
kalınlığı ve ekspansiyonu AK?ında önemli faktörler olarak
karşımıza çıkmaktadır.[1,4] Tanıya yardımcı yöntemler olan
ultrason biyomikroskopisi (UBM) ve ön segment optik koherens
tomografi (ÖS-OKT) bu konuda önemli çalışmalarla
literatüre katkı sağlamıştır. Artmış iris kalınlığı ve volümünün
dar ön kamaraya sahip predispoze gözlerde AK gelişimine
katkıda bulunduğu gösterilmiştir.[7,
AKG?una predispozisyon yaratan durumlar etnik köken,
aile hikayesi ve genetik predispozisyon, ileri yaş, cinsiyet,
göze ait faktörler olarak; sığ ön kamara, dar ön kamara açısı,
kısa aksiyel uzunluk ve hipermetropi, kısa korneal çap, dik
korneal kurvatur, kalın ve ön yerleşimli lens olarak özetlenebilir.[1,6] Yaşla birlikte ön kamara derinliği ve hacmi azalmaktadır.
İleri yaşla birlikte lensin yapısında meydana gelen
değişiklikler (fakomorfik komponent), anatomik olarak dar
açısı olan olgularda AK?na yatkınlığı artırmaktadır.[3,4] Nongpiur
ve ark.?nın çalışmalarında 102 olgu (PAK, PAKG
ve daha önce AK atağı geçirmiş olgular) ile 146 kontrol
grubunun ÖS-OKT sonuçları lens parametreleri açısından
(lens kalınlığı, lens pozisyonu, lens vault (LV): iki skleral
spur arasındaki horizontal çizgi ile lensin ön yüzü arasndaki
dikey mesafe) karşılaştırılmıştır. Lens kalınlığı ve LV değerinin
kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla
olduğu belirtilmiştir. LV değerinin AK riskinde diğer faktörlerden
bağımsız (yaş, cinsiyet, ÖKD, lens kalınlığı) yeni
bir parametre olabileceği vurgulanmıştır.[11]
Ülkemizde de sıkça gördüğümüz psödoeksfoliasyon olgularında
zonüler gevşeklik, ileri yaşla birlikte lensde meydana
gelen değişikliklerle bir araya geldiğinde AK?na katkıda bulunabilir.
PAKG, kadınlarda yaklaşık 3 kat fazla görülmektedir.
Bu durumun erkek ve kadınlar arasındaki anatomik
ve mekanik farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir.
1 Kadınlarda ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluğun
erkeklere göre daha az olduğu gösterilmiştir.[12] PAKG en
sık Çin?de görülmektedir. Tüm dünyada 15 milyon kadar
AKG?lu kişi olduğu düşünülürse, bunların yarısına yakını
Çin?de yaşamaktadır. Moğolistan, Singapur, Hindistan
PAKG?nun diğer sık görüldüğü ülkelerdir. Eskimolarda da
yine sık olarak rastlanmaktadır.[1,4] PAKG?nun sık izlendiği
ülkelere ait pedigri örneklerinde, genetik predispozisyon
açıkça görülebilir. Yazdani ve ark.?nın çalışmalarında 47
aileden 95 kişi muayene edilmiş ve 55 kişide (%57.9) AK
saptanarak klasifiye edilmiştir. Bu olgulardan, 34 kişide
(%35.8) PAKŞ, 7?sinde (7.4%) PAK ve 14 kişide (14.7%)
PAKG tespit edilmiştir. Yazarlar bu bulgulardan yola çıkarak
PAKG?nun herediter özelliklerinin olduğunu ve bu
ailelere ait bireylerin glokom açısından gözden geçirilmesi
gerekliliğini vurgulamışlardır.[13] Amerasinghe ve ark.?nın
çalışmalarında ise, Singapur?da 76 PAKG ve 24 PAK?dan
oluşan çalışma grubu ve 1.derece akrabalarını kapsayan 327
kişi incelenerek bulguları değerlendirilmiştir. Bu çalışmada
105 kişide (%32.1) dar açı tespit edilmiş olup, araştırıcılar
%60 oranında kalıtımsal etki saptadıklarını bildirmişlerdir.
Sonuç olarak normal popülasyona göre 7 kat fazla dar açı
riski taşıdıkları saptanmıştır.[14]
Moleküler genetik araştırmalara göz atacak olursak, Vithana
ve ark.?nın PAK olgularına ait mutasyon tarama çalışmalarında
3 lokus tespit edilmiştir (rs11024102?de PLEKHA7,
rs3753841?de COL11A1 ve 8q?da rs1015213).15 Bunlardan
PLEKHA7, hücreler arası sıkı bağlantıların regülasyonu ile
ilişkili olup, buradaki sorun gözdeki aköz dinamiğini etkiliyor olabilir. COL11A1 ise, genel olarak kollajen ile bağlantılıdır
ve buradaki mutasyon glokom gelişimine giden yolda
skleral matriks anomalileri ve/veya trabeküler hücre değişikliklerine
yol açabilir. Bu konudaki farklı bir saptama da,
Safari ve ark.?nın çalışmalarında 55 olguluk PAKG serisinin
PCR ve sekans analizi ile gerçekleştirilen mutasyon taramalarında,
2 olguda daha önce primer açık açılı glokom ve primer
konjenital glokom olgularında saptanmış olan LTBP2
(Latent-transforming growth factor beta-binding protein 2)
gen mutasyonunun gösterilmiş olmasıdır. Yazarlar glokomda
genotipik varyasyonların çeşitliliğine ve bunların fenotipe
yansımaları konusundaki değişkenliğe dayanarak, PAKG
gelişiminde bu gene ait farklılıklarında katkısı olabileceğini
ileri sürmüşlerdir.[16] Zira LTBP2 mutasyonu glokomdan
farklı olarak megalokornea, mikrosferofaki, Weill-Marchesani
sendromu ve göz dışında kemik dansite değişiklikleri
ile kırık riski artışı gibi klinik tablolarda da gösterilmiştir.[17-20]
Bu genin kodladığı protein ekstraselüler matriks yapısı açısından
önemli olup, fibriline benzerlik göstermektedir.
TANI YÖNTEMLERİ
Şekil 1: Van Herick yöntemi ile 3 derece açı.
Şekil 2: Van Herick yöntemi ile 2. derece açı.
GONYOSKOPİ
Gonyoskopik muayenenin ikinci aşaması olan dinamik
gonyoskopide (indentasyon gonyoskopisi), kornea üzerine
hafifçe basınç uygulanarak, aköz açıya doğru yönlendirilir
ve buradaki kapanmanın apozisyonel ya da sineşiyal olup
olmadığı değerlendirilir (Şekil 3,4-5,6). Ayrıca şayet hastada
pupiller bloğa bağlı açı kapanması varsa, indentasyon
sırasında midperiferik iris geriye doğru hareket edecektir.
Ancak plato irise bağlı açı kapanması mevcutsa siliyer cismin
öne rotasyonu periferik irisin bu hareketini engeller ve
gonyoskopide sinüzoidal bir konfigürasyon izlenir (Şekil 7).
Şekil 5-6: Primer açı kapanmasında küçük ve geniş tabanlı periferik ön sineşiler.
Şekil 7: Plato iris olgusunda gonyoskopik görünüm.
TANIYA YARDIMCI YÖNTEMLER
ÖN SEGMENT OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ
Wu ve ark.?nın Singapur?lu hasta popülasyonunda kurguladıkları
çalışmalarında 50 yaş üstü ve herhangi bir oftalmik
semptomu olmayan 1922 olgu ÖS-OKT ile değerlendirilmiştir. Olguların 317 (%16.5)?sinde dar açı saptanırken, dar
ön kamara ve ön kamara hacmi, dar açı açısından bağımsız
risk faktörleri olarak belirlenmiştir.[25] Hu ve ark?nın 50 fakik
olgunun incelendiği çalışmalarında gonyoskopi sonuçları iki
farklı ÖS-OKT cihazı (Visante ve Cirrus OKT) ile yapılan
değerlendirmeler karşılaştırılmıştır. Yazarlar açı yapılarının
değerlendirilmesindeki zorluk nedeniyle, ÖS-OKT cihazlarını
iyi eğitimli klinisyenler tarafından uygulanan gonyoskopiye
göre daha başarısız bulmuşlardır.[26] Buna karşılık Lai
ve ark?nın çalışmalarında 23 olgu oda ışığında ve karanlıkta
indentasyongonyoskopisi ve swept-source ÖS-OKT ile PÖS
alanı ve derecesi açısından farklı gözlemcilerle değerlendirilerek
sonuçlar karşılaştırılmıştır. Karanlık ve oda ışığında
yapılan değerlendirmeler arasında istatistiksel fark bulunmazken,
PÖS?nin değerlendirilmesinde gonyoskopi ve ÖSOKT?nin
oldukça korele sonuçlar verdiği tespit edilmiştir.
Araştırıcılar AKG olgularında PÖS gelişimi ve ilerlemesinin
değerlendirilmesinde ÖS-OKT?nin önemli katkılar sağlayabileceğine
vurgu yapmışlardır.[27] OKT teknolojisindeki
gelişmelere paralel olarak elbette açı yapılarının daha doğru
ve detaylı değerlendirilmesi mümkün olabilecektir.
ULTRASON BİYOMİKROSKOPİSİ
Şekil 8: Plato iris olgusunda ultrason biyomikroskopisinde siliyer
cismin öne rotasyonu.
PENTACAM SCHEIMPFLUG KAMERA
Pentacam detaylı açı anatomisi hakkında bilgi vermemekte
ve iris-siliyer cisim ilişkisi konusunda katkı sağlamamaktadır.
Ancak göze temas etmeyen ve hızlı uygulanabilir bir
yöntem olarak klinik kullanımda yararlı olduğu gibi, tarama
amaçlı kullanılması da mümkündür.[35]
PROVOKASYON TESTLERİ
Bu testlerde yalancı pozitif olasılığı yadsınamayacak kadar
yüksek olabilir, ayrıca test uygulanan olgunun akut açı kapanması
riski taşıyabileceği de unutulmamalıdır.
KLİNİK BULGULAR
Akut tabloda oftalmolojik muayenede genellikle kornea
ödemi (Şekil 11), konjonktival hiperemi, fiks-middilate ışığa
cevapsız pupilla, dar ön kamara, iris bombe izlenir. Bazı olgularda
papil ödem, splinter hemorajiler ve venöz konjesyon
görülebilir. Geçirilmiş ataklara bağlı irisde sektöryel atrofi
(Şekil 12), lens üzerinde fokal opasiteler (glokomflecken),
PÖS ve arka sineşiler, fundus muayenesinde glokomatöz
hasarı gösteren cupping, retina sinir lifi incelmesi ve görme
alanı testinde saptanan görme alanı defektleri AKG?nun diğer
bulguları olarak sıralanabilir.
Şekil 11: Akut açı kapanması olgusunda kornea ödemi.
Yukarıda anlatılanlardan da görüldüğü üzere, AKG?unda
erken tanı tedaviye giden yolun açılmasında ve görsel prognozda
son derece önemlidir. Tanıda gonyoskopi, özellikle
de indentasyon gonyoskopisi kritik değere sahiptir. Ancak
açının değerlendirilmesi ve derecelendirmesi elbette ki,
belli bir tecrübe ve dikkat gerektirir. Bu nedenle klinisyenler
mümkün olduğunca gonyoskopiye önem vermeli ve bu
eğitimin verilmesinde gerekli özeni göstermelidirler. Tanı
zorluğu çekilen olgular, atipik açı kapanmaları, plato iris,
korneal problemlerin olduğu olgularda yardımcı tanı metodlarından
(UBM, ÖS-OKT) yararlanılmalıdır. İris arkası ve
siliyer cisimle ilgili patolojilerde UBM?in değeri büyüktür.
KAYNAKLAR/REFERENCES
VAN HERICK YÖNTEMİ
Ön kamara derinliğinin değerlendirilmesinde oldukça pratik
bir yöntemdir. Temporal limbusdan 60° açıyla ince bir
slit ışık verilerek oluşan görüntüde korneal kalınlığa göre
periferik ön kamara derinliğinin tahminine dayanır. İnce slit
aydınlatmada kornea kalınlığını ifade eden aydınlık alan ile
onun hemen önünde ön kamara derinliğine uyan karanlık
alan mukayese edilir. Şayet oranlar eşit ya da karanlık alan
daha genişse 4° tamamen açık açı, 1/2-1/4 aralığında ise 3°,
1/4 ise 2° ve 1/4?den az ise 1° tümüyle kapalı açı olarak değerlendirilir
(Şekil 1-2).
AKG?unda başlıca tanı metodu, gonyoskopidir. Gonyoskopinin
Zeiss, Sussman ya da Posner lensleri ile yapılması standart Goldmann lensine göre daha uygun olabilir. Çünkü
bu lenslerin kornea ile daha küçük bir temas alanları vardır
ve kurvatur yarıçapları korneaya yakındır.[1] Gonyoskopide
aydınlatma ve muayene sırasında göze uygulanan basınç
miktarı gibi faktörler de son derece önemlidir. Fazla aydınlatma
ve basınç, açının olduğundan daha geniş olarak değerlendirilmesine
neden olur.[21] Bu açıdan hekimin dikkatli
olması gerekir. Açının inferior kısmı daha geniştir ve açı
elemanlarının belirleyici bölümlerinin daha kolay gözlemlenmesini
sağlayabilir.
ÖN SEGMENT GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
AKG?da en önemli tanı yöntemi şüphesiz gonyoskopidir.
Ancak korneal ödem ve kesafet gibi korneal saydamlığın yitirildiği
olgularda teknik olarak uygulanamaz. Gonyoskopik
muayeneye koopere olamayan olgular söz konusu olabilir.
Ayrıca plato iris gibi özel durumlar, atipik açı kapanması
tablolarında da tanıya yardımcı yöntemlere ihtiyaç duyulabilir.
Yine AKG olgularına uygulanacak lazer (iridotomi,
iridoplasti gibi) ya da cerrahi girişimlerin etkinliği ve takibinde
de sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Bu noktadan yola
çıkılarak ön segmentin kalitatif ve kantitatif detaylı bir şekilde
incelenebilmesi için teknolojik cihazlar geliştirilmiştir.[22-24]
ÖS-OKT, gözün ön segmenti ve açıya ait yüksek rezolüsyonlu
görüntüler sunar. Önemli avantajı teknik olarak uygulamanın
kolay olması, göze temas etmemesi ve UBM?e göre
teknik ustalık gerektirmemesidir. En önemli dezavantajı ise,
iris arkası yapıların bu yöntemle incelenememesidir. Dolayısıyla
iris arkası ve siliyer cisim hakkında bilgi vermez. Bu
durum primer ve sekonder AK?nın önemli nedenleri olabilen
plato iris, siliyer efüzyon, kist ve tümörler gibi patolojilerin
aydınlatılmasını engeller.[21]
En önemli avantajı iris arkası yapıların ve siliyer cismin değerlendirilebilmesidir.
Özellikle plato irisin belirlenmesinde
önemli katkısı vardır. Siliyer cismin öne rotasyonu ve çift
hörgüç görünümü görüntülenebilir (Şekil 8).[1] Ku ve ark.?nın
çalışmalarında PAKŞ, PAKG ve daha önce akut AK geçirmiş
olan gözler UBM ile incelendiğinde daha kalın irisi olan olgular yanında bazal iris insersiyonu ve büyük bir siliyer
cismin de AK olasılığını artırabileceği vurgulanmıştır.[9] Ölçüm
sırasında temas ve uygulamada teknik ustalık gerektirmesi
önemli dezavantajlarıdır.
Scheimpflug görüntüleme kullanan cihaz, kamera sisteminden
elde edilen bilgilerle ön segmentin 3 boyutlu görüntüsünü
verir. Cihazın 5 değerlendirme modülü vardır.
Ön kamara analizi modülü, ön kamara derinliği (ÖKD), ön
kamara açısı (ÖKA) ve ön kamara volümünü (ÖKV) hesaplayarak
renkli bir harita şeklinde verir. Horizontal eksendeki
açılardan en dar olanını gösterir ya da istenilen kadrandaki
açıyı belirler. Ayrıca AK?ında katkısı olabilecek bir diğer
modülü lens densitometri ve kalınlık bilgileridir. Rossi
ve ark.?nın çalışmalarında kapanabilir açı paterni veya açı
kapanması olan 28 göz ile 36 gözden oluşan kontrol grubu
Pentacam ile değerlendirilerek sonuçlar gonyoskopiyle
karşılaştırılmıştır. Çalışma sonucunda kapanabilir açıların
belirlenmesinde Pentacam?ın bir tarama aracı olarak önemi
vurgulanmıştır.[28] Friedman ve ark.?nın çalışmalarında
268 kişilik popülasyon açı genişliği açısından Scheimpflug
tarayıcı fotoğrafları, UBM ve goniyoskopi ile taranmış ve
sonuçlar mukayese edilmiştir. Yaşlı popülasyonda ve kadın
olgularda açı daha dar olarak saptanırken, goniyoskopi ve
Scheimpflug görüntüler arasındaki korelasyon UBM?e göre
daha zayıf bulunmuştur.[29] AKG olan olgularda lazer veya
cerrahi uygulamalar öncesi ve sonrası yapılan ölçümlerde
ön kamara parametrelerindeki değişim (ÖKV, ÖKD artışı,
ÖKA genişlemesi) Scheimpflug görüntüleme ile başarılı bir
şekilde gösterilebilmektedir (Şekil 9-10a-b).[30-34]
AK?ında ?hangi olgular tedavi edilmeli sorusunu? yanıtlayabilmek
ve AKG?na progresyonu engelleyebilmek açısından
uzun yıllardan beri provokasyon testlerinin etkinliği ve
güvenirliği çeşitli çalışmalarla araştırılmıştır. Önceleri ayrı
ayrı uygulanan karanlık oda ve prone pozisyon provokasyon
testleri günümüzde birlikte değerlendirilmektedir. Bu testte
hasta, karanlık bir odada yüzüstü pozisyonda uyumadan 1
saat kadar bekletilerek GİB değerindeki artış gözlenmektedir.
Şayet GİB?ında 8 mmHg ve üzerinde artış saptanırsa
test pozitif kabul edilmektedir. Bir diğer uygulama ise
midriyatik provokasyon testidir. Provokasyon testleri lazer
iridotomi yapılan hastalarda ek girişim ihtiyacının (periferik
lazer iridoplasti) belirlenmesi açısından da fayda sağlayabilmektedir.
Shiota ve ark.?nın 46 AKG?lu olgunun 144 üyesinin
karanlık oda prone testi ile değerlendirildiği çalışmalarında
ön kamarası en dar, lens kalınlığı en fazla ve aksiyel
uzunluğu en kısa olgularda testin pozitif olduğu belirtilmiştir.
36 Yamada ve ark.?nın çalışmalarında PAKŞ, PAK veya
PAKG?lu olgulardan oluşan 70 olgu ÖS-OKT ile değerlendirilmiş,
ÖKD, iris kalınlığı, açı açıklığı mesafesi 500?m ve trabeküler-iris mesafesi 500?m ölçümleri yapılarak midriyatik
provokasyon testi ve karanlık oda prone testi açısından
olgular karşılaştırılmıştır. Midriyatik provokasyon testinde
ön kamarası ve açısı daha dar ve iris kalınlığı daha fazla
olan olgular pozitif sonuç verirken, bu testin sonuçları diğer
teste göre ön kamara açı konfigürasyonu ile daha korele bulunmuştur.[37]
AKG?unda klinik bulgular tablonun akut, subakut veya kronik
olmasına göre farklılıklar gösterir. Akut AKG?unda tablo
oldukça gürültülüdür. Hastaların en önemli şikayeti ağrı
olup, bulantı-kusma da tabloya eklenebildiğinden acil veya
dahiliye kliniklerine başvurular olabilir. GİB oldukça yüksek
değerlerdedir (50 mmHg üstü). Subakut-kronik AKG?unda
daha hafif şikayetler vardır. Hekime subakut ataklar sırasında
kornea ödemine bağlı geçici görme bulanıklıkları, ışıklar
etrafında halo tarifi gibi sorunlar iletilebilir. Açı kapanmasını
tetikleyici faktörler olarak hikayede karanlık odada televizyon
izlemek, kitap okumak, göze ilaç uygulaması (özellikle
midriyatikler), emosyonel stres, ilaç kullanımı (trisiklik
antidepresanlar, parasempatik antagonistler veya sempatik
agonistler, antiepileptik ajanlar) olabilir.